ࡱ> [tbjbj4ΐΐc  lllll8dTP:ppppp PPPPPPP$SUX2PQl2Pllpp;P)!)!)!Plplp P)! P)!)!HXLp riJ(OP0P>JU!UPLL&UlL)!2P2P)!PU  2: Sfilis e/ou HIV: Perfil Epidemiolgico das Gestantes Infectadas num municpio da Regio Serrana do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Syphilis and / or HIV: Epidemiological Profile of Pregnant Women Infected in a Municipality of the Serrana Region of the State of Rio de Janeiro, Brazil. Luis Claudio de Souza Motta1, Nathalia Corra C. Oliveira2, Smela Duarte Lima Bomfim3. Resumo As elevadas taxas de sfilis gestacional no Brasil permitem tecer questionamentos acerca da qualidade da ateno da assistncia pr-natal no pas. Considerando a alta prevalncia de HIV e sfilis em gestantes e sua elevada taxa de transmisso vertical, este estudo propos conhecer o perfil das gestantes portadoras de HIV e/ou sfilis referente ao perodo de 2011 a 2015, num municpio situado na regio Serrana do Rio de Janeiro, Brasil. Palavras-chave: Sfilis; HIV; Gestao. Abstract The high rates of gestational syphilis in Brazil allow questioning about the quality of prenatal care in the country. Considering the high prevalence of HIV and syphilis in pregnant women and their high rate of vertical transmission, this study aimed to know the profile of pregnant women with HIV and / or syphilis from the period 2011 to 2015, in a municipality located in the Moutainous region of Rio de Janeiro, Brazil. Keywords: Syphilis; HIV; Gestation. Correspondncia: Lus Claudio de Souza Motta - Centro Universitrio Serra dos rgos UNIFESO. Curso de graduao em Medicina. Avenida Alberto Torres, n 111 Alto. CEP: 25.964-004. Terespolis, Rio de Janeiro, RJ/Brasil. Os autores declaram no haver conflito de interesses. Introduo: As Infeces Sexualmente Transmissveis IST , outrora denominadas de Doenas Sexualmente Transmissveis - DST - pela sua magnitude, transcendncia e factibilidade de controle, devem ser priorizadas enquanto agravos em Sade Pblica. Os princpios bsicos para ateno s IST, como em qualquer processo de controle de epidemias, deve ser a interrupo da cadeia de transmisso e preveno de novas ocorrncias (BRASIL, 2005; BRASIL 2015). O crescimento da epidemia da IST no Brasil afetou de maneira especial as mulheres e trouxe como novo desafio a ser enfrentado o controle da transmisso vertical, ou seja, a transmisso de me para o filho no perodo gestacional. Diante disso, algumas IST como a sfilis e o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), devem ser rastreadas no pr-natal, com o objetivo de assegurar o manejo adequado na gestao, no parto e durante o puerprio da mulher, o que garante uma gravidez saudvel para o binmio me-feto. Alm disso, o rastreio dessas doenas importante para que haja diminuio de danos maternos na gestao, complicaes fetais, reduo dos riscos de hospitalizao e menores impactos socioeconmicos ao Estado (FERNANDES ET AL, 2014). A sfilis uma doena infecciosa bacteriana sistmica, de evoluo crnica, causada pelo Treponema pallidum, uma bactria gram-negativa do grupo das espiroquetas, que pode produzir as formas adquirida e congnita (BRASIL, 2012; BRASIL 2015). A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo transmiti-la aos contatos sexuais. Quando no tratada, pode evoluir para formas mais graves, podendo comprometer especialmente o sistema nervoso e o sistema cardiovascular (BRASIL 2012; NONATO, 2015). Na presena de uma IST fundamental que outras tambm sejam pesquisadas, pela frequncia de associao entre elas. As doenas genitais ulcerativas, como a sfilis, podem facilitar a transmisso sexual e perinatal do HIV. Alm disso, a co-infeco da sfilis pelo HIV capaz de alterar profundamente a histria natural da sfilis, explicando manifestaes clnicas atpicas e mais complexas ou graves (S, 2015; DE LORENZI, 2009). A transmisso viral pelo HIV pode ocorrer de trs formas: (1) contato sexual; (2) contato parenteral; e (3) no perodo perinatal, pelas mes infectadas e seus bebs (S. 2015). Na gestao, a transmisso materno-fetal transmisso vertical pode ocorrer em trs ocasies distintas do ciclo gravdico-puerperal: (1) durante a gestao, por via transplacentria; (2) durante o parto, por contato do com o sangue e secrees vaginais; e (3) durante a amamentao (S, 2015). Em virtude da magnitude do nmero de casos, segundo o Ministrio da Sade, a notificao obrigatria no caso de sfilis adquirida, sfilis em gestante, sfilis congnita [...] infeco pelo HIV em gestante, parturiente ou purpera e criana exposta ao risco de transmisso vertical do HIV [...] conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014 (Boletim Epidemiolgico DST/AIDS e Hepatites Virais, 2014). Com base nessas breves consideraes, o presente artigo tem como escopo estimar a prevalncia e perfil dos casos de gestantes portadoras de HIV e/ou sfilis num municpio da regio Serrana do Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 2011 a 2015. O mesmo foi construdo de acordo com a proposta da Linha de Pesquisa Institucional Epidemiologia e controle de doenas transmissveis, por meio de incentivo do Programa de Iniciao Cientfica e Pesquisa (PICPq), edital 2016. Mtodo: Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado sob a populao de gestantes com infeco por HIV e/ou sfilis, referente ao perodo de 2011 a 2015, no municpio situado na regio Serrana do Rio de Janeiro, Brasil. A coleta dos dados foi realizada no Departamento de Vigilncia Epidemiolgica e DST/AIDS do Municpio de Terespolis e no Departamento de Informtica do SUS (DATASUS). Os registros foram obtidos por meio da anlise das Fichas de Investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN/SINAN-NET) e Ficha de Notificao e Investigao da Gestante Infectada pelo HIV+ e Crianas Expostas (SISGHIV) referente aos casos de sfilis e/ou HIV em gestante ocorrentes no perodo de 2010 a 2015. Foram includas nesse projeto informaes referentes apenas as gestantes com sorologia positiva para HIV e/ou evidncia clnica de sfilis, conforme exigncias do Ministrio da Sade, e notificadas atravs das Fichas de Investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). Refere-se, ainda, uma pesquisa documental, pois se vale de materiais que no haviam recebido ainda nenhuma anlise aprofundada. Em relao aos aspectos ticos desta investigao, foi providenciada assinatura do Termo de Compromisso de Utilizao de Dados (TCUD) e o Termo de Autorizao do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica e DST/AIDS, para o devido acesso s pastas de registro das gestantes. Deste modo, a pesquisa foi desenvolvida em consonncia com o estabelecido nos termos da Resoluo MS/CNS 466/2012 e aprovada pelo CEP-UNIFESO sob o parecer CAAE 56497616.2.0000.5247. Resultados e Discusso: Quanto s gestantes com Sfilis Inicialmente, nesta investigao, registra-se que houve o cuidado de se confrontar o quantitativo de fichas de notificao apresentadas pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica e DST/AIDS com os realmente apurados no servio de digitao da SMS, onde se apurou um nmero maior de informaes, haja vista que nem todas as fichas estavam arquivadas adequadamente no setor devido. Atualmente, o Brasil encontra-se entre os quinze pases considerados prioritrios para o controle da sfilis devido prevalncia desta na gestao, possibilidade de evoluir com sfilis congnita e o tamanho populacional (Boletim Epidemiolgico DST/AIDS e Hepatites Virais, 2014). O Boletim Epidemiolgico de IST/AIDS do Ministrio da Sade, publicado em 2012, evidenciou que o nmero de notificaes de casos de sfilis na gestao tem aumentado a cada ano, chegando a 14.321 casos no ano de 2011. Destaca-se que um nmero inferior ao nmero estimado de casos, uma vez que existem dificuldades no diagnstico e/ou notificao, o que foi percebido tambm nesta investigao. O maior nmero de casos no pas concentra-se nas regies sudeste e nordeste. J o Estado do Rio de Janeiro apresenta a segunda maior taxa de deteco de sfilis na gestao do pas: 10,8 casos por 1000 nascidos vivos (Boletim Epidemiolgico DST/AIDS e Hepatites Virais, 2014). A OMS estima a ocorrncia de mais de um milho de casos de Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) por dia, mundialmente. Ao ano, calculam-se aproximadamente 357 milhes de novas infeces, entre clamdia, gonorreia, sfilis e tricomonase. A sfilis afeta um milho de gestantes por ano em todo o mundo, levando a mais de 300 mil mortes fetais e neonatais e colocando em risco de morte prematura mais de 200 mil crianas. Na Amrica Latina e Caribe, estima-se que entre 166.000 e 344.000 crianas nasam com sfilis congnita anualmente (Boletim Epidemiolgico Sfilis, 2017). No Brasil, nos ltimos cinco anos, foi observado um aumento constante no nmero de casos de sfilis em gestantes, congnita e adquirida, que pode ser atribudo, em parte, pelo aumento da cobertura de testagem, com a ampliao do uso de testes rpidos, reduo do uso de preservativo, resistncia dos profissionais de sade administrao da penicilina na Ateno Bsica, desabastecimento mundial de penicilina, entre outros. Alm disso, o aprimoramento do sistema de vigilncia pode se refletir no aumento de casos notificados (Boletim Epidemiolgico Sfilis, 2017). Em relao aos 120 casos de gestantes com sfilis constatados no municpio de Terespolis, no perodo de 2011 a 2015, observou-se que, conforme boletins epidemiolgicos e literatura nacional apontam, ocorreram em jovens de classe social baixa/mdia, mulheres adolescentes ou jovens, e a maior parte destas foram provenientes da prpria zona urbana do Municpio (98 casos - 82%) e 22 (12%) casos da zona rural. Apesar do preenchimento inadequado em algumas fichas de notificao, foi possvel constatar que o perfil das gestantes coincide com o observado no Boletim Epidemiolgico de 2017, pois as gestantes em sua maioria possuam baixa condio socioeconmica e idade media entre 15 a 25 anos de idade. Quanto prevalncia da Sfilis no Brasil, quanto escolaridade, 28,0% da informao foi ignorada em 2016. Alm disso, 53,6% das mulheres no tinham o ensino mdio completo. No critrio raa/cor, observou-se que, em 2016, 47,4% das mulheres gestantes diagnosticadas com sfilis eram pardas, 30,6% brancas e 12,4% negras (Boletim Epidemiolgico Sfilis, 2017).  Grfico 1 Total de casos de Sfilis na gestao notificados em Terespolis Fonte: Dados da pesquisa fichas SINAN SMS Terespolis Importante observar que houve apenas o registro de que apenas 30 parceiros das gestantes foram comunicados e tratados, 33 foram notificados como no tratados. Os outros 57 casos no tiveram registro quanto essa informao, sem deixar claro se os demais no foram tratados ou no foi apenas registrada essa informao pelo profissional no ato do preenchimento da notificao. O mesmo se percebe em relao aos bebs das gestantes, existe o registro de que apenas seis estavam em devido acompanhamento e/ou tratamento, enquanto dois foram a bito e todos os demais no houve registro na ficha de notificao em anexo das gestantes. Os resultados encontrados nesse estudo apontam para critrios que podem e precisam ser melhores considerados durante a notificao de gestantes com sfilis no municpio. Informaes importantes a serem tratadas epidemiologicamente, infelizmente, no so preenchidas nas fichas de notificao no ato das mesmas. Indaga-se: (1) existe pouca compreenso do profissional quanto importncia de tais dados para comporem futuros indicadores epidemiolgicos e permitirem aes de preveno de novos casos? (2) Existe dificuldade do profissional em preencher a ficha de notificao? No perodo de 2005 a junho de 2017, notificou-se no SINAN um total de 200.253 casos de sfilis em gestantes, dos quais 44,2% foram casos residentes na Regio Sudeste, 20,7% no Nordeste, 14,6% no Sul, 11,1% no Norte e 9,4% no Centro-Oeste. Em 2016, o nmero total de casos notificados no Brasil foi de 37.436, dos quais 17.551 (46,9%) casos eram residentes na Regio Sudeste, 6.571 (17,5%) na Regio Nordeste, 6.608 (17,7%) na Regio Sul, 3.890 (10,4%) na Regio Norte e 2.816 (7,5%) na Regio Centro-Oeste. Ainda em relao aos estados, a taxa de deteco mais elevada, em 2016, foi observada no Mato Grosso do Sul (23,7 casos/1.000 nascidos vivos), e a mais baixa na Paraba (4,8 casos/1.000 nascidos vivos) (Boletim Epidemiolgico Sfilis, 2017). Quanto s gestantes com HIV /AIDS Descrevendo os casos de gestantes com infeco pelo vrus HIV, se faz importante destacar que em relao ao HIV parturiente, desde a publicao da portaria n 993, de 04/09/2000, a notificao de gestantes e parturientes infectadas pelo HIV e crianas expostas ao vrus tornou-se obrigatria no Brasil. Alm de registrar o nmero de mulheres infectadas pelo HIV no perodo gravdico-puerperal, a notificao desses eventos permite avaliar as aes de preveno da transmisso vertical do HIV. Assim, uma mesma mulher deve ser noticiada a cada vez que esses eventos ocorrerem, ou seja, a cada gravidez e parto. Em relao aos casos de AIDS em parturientes, observa-se que as maiores populaes concentram-se na faixa etria de 20 a 29 anos, sendo a segunda faixa etria de maior freqncia foi de 30 a 39 anos (Boletim Epidemiolgico DST/AIDS e Hepatites Virais). A gestao na presena do HIV impe diversos desafios mulher e sua famlia, entre os quais destacam-se os esforos visando preveno da transmisso materno-infantil do vrus. A adeso ao tratamento antirretroviral na gestao e conseqente reduo da carga viral ainda considerada a maior medida de impacto para preveno da infeco peditrica. Entretanto, a adeso ao tratamento tem se mostrado uma tarefa, por vezes, difcil de ser atendida, inclusive no contexto da gestao. A transmisso materno-infantil do HIV ocorre da me para o beb pela sua exposio ao vrus durante a gestao, trabalho de parto ou aleitamento materno, e tem sido foco de ateno na medida em que se constata o aumento de casos de HIV em mulheres (S, 2015). Embora essa via de infeco seja responsvel por 90% dos casos de infeco peditrica no Brasil, a sua ocorrncia vem diminuindo significativamente nos ltimos anos (BRASIL, 2006) devido s medidas preventivas (DAMASCENO, 2014; CARDOSO, 2017). Essa significativa reduo nas taxas de transmisso vertical decorrente da conscientizao das gestantes em realizar o pr-natal, no qual ocorrem o aconselhamento e incentivo para a realizao do teste de HIV; a utilizao precoce do tratamento com antirretrovirais; a orientao sobre a escolha da via de parto, a qual depender das situaes obsttricas e/ou da carga viral; orientaes no puerprio sobre a no adeso ao aleitamento materno e sobre os cuidados rotineiros, aumentando, assim, as chances da gestante ter um beb (CARNEIRO, 2010). A taxa de deteco de gestantes com HIV no Brasil vem apresentando uma pequena tendncia de aumento nos ltimos anos, em grande parte devida ao grande incremento de testes rpidos distribudos pela Rede Cegonha. Em 2012, foram distribudos 366.910 testes de HIV para gestantes, enquanto em 2017, somente at o ms de outubro, j haviam sido distribudos 3.350.440 testes (Boletim Epidemiolgico HIV AIDS, 2017). Apesar de posio de destaque das polticas brasileiras de reduo da transmisso materno-infantil do HIV, ainda se observam grandes falhas na implementao dessas medidas no pas. No Brasil, no perodo de 2000 at junho de 2017, foram notificadas 108.134 gestantes infectadas com HIV. Verificou-se que 39,1% das gestantes residiam na regio Sudeste, seguida pelas regies Sul (30,6%), Nordeste (16,8%), Norte (7,8%) e Centro-Oeste (5,8%). Em 2016, foram identificadas 7.823 gestantes no Brasil, sendo 30,9% na regio Sudeste, 29,2% no Sul, 21,9% no Nordeste, 12,1% no Norte e 5,9% no Centro-Oeste (Boletim Epidemiolgico HIV AIDS, 2017). A seguir, apresentado um compilado em relao aos casos de gestantes que contraram a infeco pelo vrus HIV e foram notificadas no municpio de Terespolis no perodo de 2011 a 2015, totalizando 35 casos.  Grfico 2 Total de casos de Sinfeco por HIV na gestao notificados em Terespolis Fonte: Dados da pesquisa fichas SINAN SMS Terespolis Do total de gestante infectadas pelo vrus no municpio, 19 destas possuam entre 15 e 25 anos de idade, perfazendo 54,3% dos casos, 13 gestantes com idade entre 25 a 35 anos (37,2%) e apenas 3 possuam idade superior a 35 anos. Quanto ocupao, observou-se que 17 das 35 fichas constavam como a ocupao ignorada nas gestantes. As ocupaes informadas foram domstica q atividades do lar (10 casos 28,5%), varejistas (2 casos 5,7%), estudantes (2 casos - 5,7%), 1 professora (3%), 1 camareira (3%) e 4 casos no informados. J os dados nacionais apontam que, desde 2000, a faixa etria entre 20 e 24 anos a que apresenta o maior nmero de casos de gestantes infectadas com HIV (28,4%), notificadas no SINAN. Segundo a escolaridade, observa-se que a maioria das gestantes infectadas com HIV possui da 5 8 srie incompleta, representando 37,7% dos casos notificados no perodo (CARNEIRO, 2010). Ainda em relao aos dados scio demogrficos, das 35 gestantes que foram notificadas, 32 (91,5%) foram do permetro urbano da cidade e apenas 3 (8,5%) eram provindas da zona rural. Dentre as mesmas, 10 possuam ensino fundamental incompleto (28,5%), 8 informaram ensino fundamental completo (22,8%), apenas 5 com Ensino mdio incompleto e 1 com ensino mdio completo. Todas as demais gestantes tiveram suas fichas informadas com o grau de instruo ignorado pelos profissionais que notificaram. O conhecimento do status sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade do diagnstico tornaram possvel a interrupo da cadeia de transmisso, alm de permitir uma ateno adequada s gestantes infectadas (Boletim Epidemiolgico HIV AIDS, 2017). Corroborando para a importncia da realizao das consultas de pr-natal. Das fichas de notificao consultadas neste estudo, 34 (97%) informavam que as gestantes haviam realizado o pr-natal. Cerca de quase metade dos casos (16 gestantes infectadas) foram detectados por evidncia laboratorial durante o pr-natal (45,9%), com a devida adeso ao uso do antirretroviral. Percebe-se que a maioria das gestantes diagnosticada com HIV, durante o perodo gestacional, e nesse perodo, o aconselhamento e o teste anti-HIV so essenciais e integram os cuidados no pr-natal. Porm, muitos profissionais ainda no so capacitados e preparados para realizar o aconselhamento. A partir da confirmao da soropositividade, a equipe de sade deve prestar uma assistncia especfica s gestantes contaminadas. A assistncia ter como objetivo o controle da carga viral e, consequentemente, a reduo dos riscos da transmisso vertical do HIV para o beb (CARVALHO, 200; VAZ et al, 2007; GIOANVECCHIO, 2005). Contudo, o estudo realizado por Lima e colaboradores (2017), revela que algumas mulheres gestantes soropositivas tiveram problemas na aceitao da gestao, pois no planejavam engravidar pela sua condio clnica e por no apresentarem condio financeira que permitissem a continuidade da gestao e, por isso, at pensavam em abortar. O medo de preconceito e discriminao surge pela existncia da patologia e chega a despertar, na gestante, o sentimento de vergonha em procurar o servio de sade para a realizao do teste. Diante disso, importante que as equipes de sade desenvolvam estratgias que possam sensibilizar a populao sobre a necessidade de realizar os testes e o acompanhamento da gestante para evitar a transmisso vertical (LIMA, 2017). Consideraes finais: Percebe-se que as fichas das gestantes, infelizmente direcionam para a percepo do no preenchimento correto destas no ato da notificao exigida. Em relao coleta dos dados, esta foi devidamente realizada dentro do perodo limite do cronograma proposto inicialmente no projeto, sendo cumpridos no seu lastro temporal, o que permitiu a equipe atingir as metas iniciais desta investigao. Embora a slis seja uma doena para a qual existem recursos diagnsticos e teraputicos simples e de baixo custo, seu controle na gestao mostra-se um desao para prossionais de sade e gestores. Isso em decorrncia do curto intervalo da gestao para a realizao do seu diagnstico e tratamento; pela diculdade de abordagem das infeces sexualmente transmissveis, principalmente durante a gestao; e provavelmente pelo desconhecimento da magnitude desse agravo e dos danos que ele pode causar sade da mulher e do beb pela populao e pelos prossionais de sade. Quanto adeso ao tratamento antirretroviral, no caso de gestantes com HIV, este continua sendo um processo dinmico e complexo, envolvendo aspectos de ordem fsica, psicolgica, social, cultural e comportamental, do qual participam indivduo, equipe de sade e sua rede social. As Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) constituem um srio problema de sade pblica que acarreta danos sociais, econmicos e sanitrios de grande repercusso s populaes, especialmente entre mulheres e crianas. Considera-se a forma mais eficaz de realizar a preveno e o controle da transmisso vertical dessas doenas est na garantia a toda gestante de uma assistncia pr-natal de qualidade, garantindo que seja realizado o diagnstico precoce e o tratamento adequado. Alm disso, a conscientizao da populao e a sensibilizao dos profissionais de sade so determinantes para se conseguir a eliminao da transmisso vertical de Sfilis e HIV. A ocorrncia dos casos est associada ao manejo inadequado dos casos com perda de oportunidade tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, ausncia de aconselhamento, falta tratamento do parceiro e muitas vezes ao tratamento incorreto dos casos diagnosticados. Agradecimentos: Ao Departamento de Vigilncia Epidemiolgica e DST/AIDS do Municpio de Terespolis Rio de Janeiro; Direo de Pesquisa e Ps graduao do UNIFESO, por meio do Programa de Iniciao Cientfica e Pesquisa (PICPq). Referncias: Boletim Epidemiolgico DST/AIDS e Hepatites Virais. Governo do Estado do Rio de Janeiro, 2014. Boletim Epidemiolgico HIV - AIDS 2017. Secretaria de Vigilncia em Sade " Ministrio da Sade, 2017. Boletim Epidemiolgico Sfilis 2017. Secretaria de Vigilncia em Sade " Ministrio da Sade, 2017. Brasil. Ministrio da Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 2006. 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Prevalncia de HIV e sfilis em parturientes atendidasCFPQ~" = > ? @ [ \ m q w x y z ᷬygyVyVD#hGHh~5CJOJQJ^JaJ hGHh-CJOJQJ^JaJ#hGHhhL5CJOJQJ^JaJ#hGHh-CJH*OJQJ^JaJ hGHhhLCJOJQJ^JaJha"ha"56OJQJ^Jh{E5OJQJ^Jh1h_5OJQJ^Jh1hGH5OJQJ^Jh1h{E5OJQJ^Jh1hzs5OJQJ^J hn,hFCJOJQJ^JaJQ" z { | ; < d e f o   = $a$gd.$dh-DM a$gd.$dh`a$gd:4$a$gd@Sdhgdzs $dha$gda" $dha$gdzs$a$gdFz { | S Z ~ : ; òm_RE1'hm%h@S5B*OJQJ\^Jphhm%h1OJQJ^Jhm%h:4OJQJ^Jh*;B*OJQJ^Jph$hm%h@SB*OJQJ\^Jph$hm%h1B*OJQJ\^Jph!hm%h1B*OJQJ^Jphhh~B*OJQJ^Jph!hm%h@SB*OJQJ^Jph$hm%h@S5B*OJQJ^Jph,hGHhzs5B*CJOJQJ^JaJph#hGHh-5CJOJQJ^JaJ; J L d e f o p     ð}k}VA}/}#hLB*CJOJQJ^JaJph)h.hRB*CJOJQJ^JaJph)h >hRB*CJOJQJ^JaJph#h*;B*CJOJQJ^JaJph)h.h.B*CJOJQJ^JaJphh.B*OJQJmH ph!!!sH h.hzs5OJQJ^J$hm%h.5B*OJQJ^Jphhzs5B*OJQJ^Jph!hm%h@SB*OJQJ^Jphhm%h@SOJQJ^Jhm%h@S5OJQJ^J  # = > ? 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